Организация детской онкологической службы в Липецкой области

Дмитрий Николаевич Погорелов — главный внештатный детский онколог управления здравоохранения администрации Липецкой области, заведующий отделением детской онкологии ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка

10 сентября 2019 г. на заседании постоянной комиссии Липецкого горсовета по социальным вопросам, здравоохранению и экологии с докладом « Организация детской онкологической службы в Липецкой области» выступил заведующий детским онкологическим отделением ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка, главный внештатный детский онколог управления здравоохранения администрации Липецкой области Д.Н. Погорелов.

Третье тысячелетие ознаменовалось выдающимися успехами в области клинической онкологии, особенно у детей. Произошла стандартизация методов диагностики и лечения больных. Во всем мире, в том числе и в России, начавшей переход к использованию протоколов терапии с начала 90-х годов прошлого века, резко с 85% до 25% снизилась смертность больных злокачественными новообразованиями. На сегодняшний день восемь из десяти детей со злокачественными новообразованиями могут быть вылечены. По данным Международного агентства по изучению рака, частота злокачественных опухолей у детей в индустриально развитых странах мира в настоящее время составляет примерно от 2 -3 до 7-8% по отношению ко всем злокачественным новообразованиям.

Актуальность проблемы детской онкологии вытекает из показателей смертности. В экономически развитых странах смертность детей от злокачественных новообразований находится на 2 месте. В России в 1993 году, когда только начинались внедряться протоколы лечения в детской онкологии, смертность детей от злокачественных новообразований была на 5 месте. За счет развития медицины в Российской Федерации за последние десятилетия, программ финансирования медицинский отраслей, статистические показатели России приближаются к значениям экономически развитых стран.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в центральных регионах России - 13-17 на 100 тыс. детского населения. Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями увеличилось за последнее десятилетие на 24%. В среднем ежегодно в Липецкой области выявляются 25 детей от 0 до 17 лет с первичными злокачественными новообразованиями. В настоящий момент на диспансерном наблюдении детского онкологического кабинета Областной детской консультативной поликлиники находится 235 детей.

Если брать статистическую структуру онкологической заболеваемости у детей Российской Федерации, то можно отметить, что на первом месте по частоте встречаемости находятся лейкозы (32%), на втором месте - опухоли центральной нервной системы (17%), на третьем - лимфомы (13%). В Липецкой области за 8 лет учета на первом месте стоят лейкозы (35%), на втором месте лимфомы (13%), на третьем месте опухоли центральной нервной системы (12).

Как в Липецкой области, так и Российской Федерации в целом остается проблема выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях. Пациенты с I-II стадиями злокачественного процесса диагностируются в 21% случаях, тогда как пациент с III-IV стадиями имеют подавляющее большинство - 79%. Это обусловлено особенностями течения злокачественных заболеваний у детей.

Во-первых, в отличие от злокачественных новообразований взрослого населения, у детей опухоли часто носят врожденный характер. Они проявляются сразу после рождения или в первые месяцы жизни. За счет программы диспансеризации детей до 1 года в поликлиниках г. Липецка и Липецкой области врожденные опухоли выявляются при осмотрах на ранних стадиях, что повышает шансы на полное излечение.

Второй особенность злокачественных новообразований детского возраста является их связь с пороками развития. Данные пациенты наблюдаются и обследуются у специалистов советующего профиля, и при подозрении на злокачественное новообразование направляются на прием к детскому онкологу.

Третье особенностью является краткость латентного периода от момента возникновения опухоли до появления первых симптомов заболевания. Злокачественные опухоли у детей склонны к очень быстрому росту за короткий срок. Например: нефробластома (опухоль почки) удваивает свою массу в среднем за 17 дней. Детские опухоли быстро и на ранних сроках их развития метастазируют. Столь бурное развитие опухоли и обуславливает частоту III и IV стадий.

Четвертым отличием является морфологическая особенность опухолей у детей. Их ткани являются незрелыми, характерными только для тканей плода. Они обладают способность к быстрому делению, но функционально неэффективны.

Другими особенностями детских опухолей являются :

· Невозможность сбора анамнеза у самого пациента

· Малое число опухолей, доступных визуальной оценке

· Расположение опухолей в труднодоступных для обследования местах

· Множество «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли

· Необходимость применения анестезиологического пособия почти во всех случаях

Маршрутизация детей со злокачественными новообразованиями и с подозрением на злокачественные новообразования .

Все начинается с поликлиники по месту жительства. Пациент обращается к поликлиническому педиатру, детскому хирургу или любому другому специалисту с жалобами. При подозрении на злокачественное новообразование или заболевание поликлинический врач направляет ребенка на консультацию детского онколога в детский онкологический кабинет, который организован на базе Областной детской консультативной поликлиники г. Липецка. Там он осматривается детским онкологом. При необходимости назначается дообследование по месту жительства. По показания, осуществляется направление на стационарное обследование и лечение в детское онкологическое отделение ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка, как в экстренном, так в срочном и плановом порядке. После установления диагноза начинается этапное лечение, проводимое как на базе детского онкологического отделения ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка, так и на базе Федеральных онкологических центров г. Москвы.

Задачи и функции детского онкологического кабинета:

· организационно методическая работа с сетью детских ЛПУ для своевременного выявления больных

· организация и проведение первичного приема и диагностики

· своевременное направление на стационарное лечение

· проведение амбулаторного лечения

· учет всех детей со злокачественными заболеваниями, организация и проведение диспансерного наблюдения, в том числе детей с доброкачественными опухолями и из групп риска

· контроль и оказание помощи детям в терминальной стадии

· участие в медико-социальной реабилитации больных

· проведение санитарно-просветительной работы по вопросам детской онкологии среди населения

· связь с профильными учреждениями оказания помощи взрослому населению

Несмотря на агрессивность протекания злокачественного опухолевого процесса у детей и сложность в диагностике, детская онкологическая помощь продолжает развиваться и достигать значительных результатов. Этому способствуют открытия детских онкологических центров и отделений. На базе ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка с января 2013 года начало функционирование детского онкологического отделения. Хочу процитировать одного из основоположников детской гематологии и онкологии в США Дональда Пинкеля: «Если бы вы заговорили об излечении лейкемии в 1962 году, когда мы открывали Детскую больницу, вам сказали бы, что ваше место в жёлтом доме». В этой фразе выражены основные достижения детской онкологии и гематологии. Если целенаправленно заниматься проблемами детей больных злокачественными новообразованиями, то их тяжелые диагнозы становятся не такими уж неизлечимыми. Выздоровление от онкологического заболевания возможно лишь там, где этим занимаются профессионально, где все силы и средства используются для помощи маленькому пациенту.

Организованное в ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка специализированное детское онкологическое отделение позволяет оказывать помощь детям больным злокачественными новообразованиями на современном уровне. В нем осуществляются этапы терапии по современным протоколам лечения, а также подготовка к выполнению высокотехнологичных методов лечения, которые проводятся на базе Федеральных клинических центров г. Москвы.

В 2017 году детское онкологическое отделение расширилось и переехало в новые площади. Отделение сформировано уже на 25 коек, 20 коек круглосуточного пребывания и 5 коек дневного стационара. Коек гематологического профиля будет 10, коек онкологического профиля - 15, из них 5 коек дневного стационара. В составе отделения входят 22 палаты, из низ 20 полубоксов на 1 ребенка с отдельным койкой для сопровождающего лица (мамы или другого родственника) и 2 палаты по 2 койко-места для пациентов дневного стационара.

Технически и организационно детское онкологическое отделение состоит из 3 блоков. Первый блок- это палаты дневного стационара для пациентов онкологического профиля, которые проходят контрольно-диагностический этап или программы поддерживающей терапии. Второй блок - это палаты для пациентов получивших этапное хирургическое лечение или курсы химиотерапии низкой и стандартной степени риска. 3 блок для пациентов находящиеся на интенсивных курсах терапии, сопряженных с выраженным снижение иммунитета и повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям. 3 блок носит название интенсивного, в котором созданы специальные асептические палаты. Палаты данного блока с целью соблюдения максимальной асептики и стерильности обложены кафелем, все щели герметизированы. В отделении предусмотрена приточно - вытяжная вентиляция с системой очистки и дезинфицирования воздуха. Очищенный воздух поступает во все помещения отделения, включая палаты. Созданные асептические палаты с поступающим в них очищенным воздухом являются важными элементами в комплексе мер по инфекционной безопасности. Это снижает риски инфекционных осложнений на фоне полихимиотерапии, увеличивает выживаемость и снижает финансовые затраты больницы на лечение эпизодов тяжелой инфекции. В обновленном детском онкологическом отделение впервые в ГУЗ «Областная детская больница» г. Липецка внедрена техническая возможность вызова медицинской сестры в палату путем использования кнопки вызова и разговора через спикерфон.

В 2017 году как детская онкологическая, так и детская гематологическая службы Липецкой области были усилены новыми кадрами. В команду пришли врач гематолог Ремизова Наталья Евгеньевна и врач детский онколог Семенов Антон Александрович.

В детской онкологии применяются все виды противоопухолевого лечения. Это лекарственная терапия (полихимиотерапия), хирургическое лечение и лучевая терапия. В отличие от злокачественных опухолей взрослого возраста, главной особенностью в лечении опухолей у детей является их высокая чувствительность к современным специальным лекарственным препаратам. Львиную долю в этапном лечении маленького пациента занимает полихимиотерапия. Это позволяет уменьшить опухоль до операбельных размеров и с наименьшими рисками удалить ее. Этап лучевой терапии в педиатрической онкологии применяется ограничено, но там где он предусмотрен, без него заболевание не перейдет в ремиссию. (ремиссия - период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания). Лучевая терапия детям в Липецкой области осуществляется на базе отделения радиологии ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер».

Современное противоопухолевое лечения злокачественных опухолей у детей основано на использовании четких протоколов терапии. Протоколы лечения разработаны и утверждены международными онкопедиатрическими организациями. Использование такого подхода к проблеме педиатрических опухолей позволило существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты противоопухолевой терапии. Так как, протоколы являются стандартом лечения, они с одинаковым результатом выполняются как клиниках Европы и США, так и в региональных больницах России.

Вот результаты лечения злокачественных новообразований в Российской Федерации:

. Острый лимфобластный лейкоз. Безрецидивная выживаемость более 5 лет - 78,9%

. Острый нелимфобластный (миелоидный) лейкоз. Безрецидивная выживаемость более 5 лет 50,9%

. Неходжкинские лимфомы. Общая выживаемость 82%. Выживаемость I-II стадии 100% Выживаемость III-IV стадии 71%

. Злокачественные опухоли центральной нервной системы. Общая выживаемость 35 - 50%. Только при медуллобластоме до 60%. (По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко).

. Нефробластома. Общая выживаемость 85% Выживаемость I-II стадии 95% Выживаемость III-IV стадии 60%

. Остеосаркома. Пятилетняя выживаемость составила 68,5%

. Саркома Юинга. Выживаемость 67%.

. Рабдомиосаркома. Выживаемость: I стадия -100%, II стадия - 90%, III стадия - 62%, IV стадия - менее 20 %

. Ретинобластома. Общая выживаемость 93%

. Рак щитовидной железы. Выживаемость последние 10 лет 100% (данные Полякова В.Г. главного детского онколога Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Помимо непосредственно лечебной помощи детям со злокачественными новообразованиями на территории Липецкой области стало развивать очень важное направление как реабилитация этой группы пациентов. С 2016 года стала осуществляться медицинская реабилитация детей завершивших тяжелое и длительное лечение онкологического заболевания на базе санатория "Мечта". Первый заезд был осуществлен в октябре 2016 года. Помимо этого, на базе Пансионата психолого-социальной реабилитации "ЛАЗОРИ" с 2016 года начата реализация программы по психологической и социальной реабилитации как детей перенесших злокачественные новообразовании, так и их ближайших родственников.

Перспективы развития детской онкологической и гематологической заключаются в продолжении освоения и внедрения сложных медицинских технологий в комплексном лечении детей, развитие диагностического комплекса, внедрения технологии высокодозной терапии опухолей препаратом "метотрексат", применение технологий терапии таргетными препаратами, внедрение сложных органосохраняющих операций.